(नियम १५ को उपनियम (२) र नियम १६ को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)
परीक्षण वा विश्लेषण नतिजाको प्रतिवेदन

यो प्रमाणित गरिन्छ कि श्री … … … ….. ….. …. बाट परीक्षण वा विश्लेषणको लागि
पत्रसंख्या … … र मिति … … … … … को पत्रसाथ पठाएको क्रमसंख्या .. … … …
साँकेतिक संख्या .. … … को औषधिको नमूना .. … … … … राखिएको भाँडो संख्या …..
मिति ……………. मा प्राप्त भयो र सो भा“डो प्राप्त हु“दाको अवस्था र खोली सकेपछि प्राप्त
औषधिको परीक्षण वा विश्लेषण गरेपछि देखिएका नतिजाहरु समेत देहाय बमोजिमका छन् ।

१. भाँडो र प्याकि·को बाहिरी आवरणमा भएको सीलबन्दीको अवस्था :
२. परीक्षण वा विश्लेषण गर्दा अपनाइएको विधि :
३. परीक्षण वा विश्लेषण नतिजा :
४. परीक्षण वा विश्लेषण नतिजाबारे आफ्नाे मन्तव्य :

अनुसन्धानशाला वा प्रयोगशालाको नाम :

अनुसन्धानशाला वा प्रयोगशालाको छाप :

अनुसन्धानशाला वा प्रयोगशालाको ठेगाना :

विश्लेषकको :–

सही :–

नाम र थर :–

दर्जा :–

मिति :